Quý vị có Khiếu nại hoặc Than phiền gì không?
Than phiền là khiếu nại của quý vị về bất cứ dịch vụ nào mà quý vị nhận được. Thí dụ, quý vị không nhận được những gì mà quý vị muốn. Hoặc, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại khi đã nhận được điều quý vị muốn nhưng không thích điều đó.
Hãy Cho Chúng Tôi Biết Về Điều Đó!
Quý vị hài lòng là điều quan trọng đối với chúng tôi! Hãy cho chúng tôi biết điều quý vị than phiền. Sở Dịch Vụ Hội Viên sẽ hỏi quý vị về vấn đề đó và tiến hành giải quyết. Trong một vài trường hợp, chúng tôi có thể giải quyết ngay. Trong những trường hợp khác, chúng tôi có thể cần thêm thông tin trước khi tìm ra giải pháp. Quý vị có 180 ngày kể từ khi xảy ra sự việc khiến quý vị không hài lòng và phải khiếu nại, ngoại trừ trường hợp thượng tố (xin xem dưới đây).
Trong trường hợp này, chúng tôi sẽ gởi văn thư đến quý vị trong vòng 5 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được vụ than phiền của quý vị. Văn thư sẽ báo cho quý vị biết tình trang của vụ than phiền và tên của người mà quý vị có thể liên lạc nếu muốn hỏi bất cứ điều gì. Một vị Phối hợp viên Than phiền và Thượng Tố sẽ liên lạc với quý vị bằng văn thư với một giải pháp cho vấn đề của quý vị trong vòng tối đa 30 ngày theo lịch. Nếu quý vị thấy chờ đợi 30 ngày sẽ làm hại cho sức khoẻ của quý vị, nhớ khi nộp đơn than phiền hãy nói rõ lý dọ.
Quý Vị Có Khiếu Nại (Than Phiền) Khản Cấp Không?
Nếu vậy, chúng tôi sẽ có thể trả lời quý vị trong vòng 3 ngày theo lịch. Bất cứ vụ than phiền nào liên quan đến một sự đe dọa nghiêm trọng sắp xảy đến cho sức khoẻ của một hội viên, sẽ được Hiệp Hội giải quyết trong vòng 3 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được vụ than phiền. Những trường hợp này bao gồm, nhưng không giới hạn trong: sự đau đớn nghiêm trọng và/hoặc có nguy cơ tử vong, mất tay chân, hoặc một chức năng cơ thể thiết yếu. Quý vị cũng có thể liên lạc ngay với Sở Quản Lý Chăm Sóc Sức Khoẻ (Department of Managed Health Care) và cho Sở này biết về tính chất của loại than phiền đó.
Tiến Trình Thượng Tố đối với Hội viên có Medi-Cal
Có thể quý vị đã nhận được một "Thông Báo Hành Động" (‘Notice of Action’) của Hiệp Hội Alameda. Hội viên có Medi-Cal có 90 ngày kể từ ngày ghi trên "Thông Báo Hành Động" (‘Notice of Action’) để nộp đơn thượng tố đến Hiệp Hội Alameda.
Tiến Trình Thượng Tố chỉ dành cho Hội Viên Chương Trình Chăm Sóc Sức Khoẻ Tại Nhà (IHSS)
Khiếu nại của hội viên IHSS khi họ không nhận được những gì họ muốn gọi là thượng tố. Đơn khiếu nại phải được nộp bằng một văn thư giải thích tại sao quý vị không đồng ý với quyết định của Hiệp Hội. Cũng nên nhớ cung cấp thông tin yểm trợ lý do quý vị thượng tố. Văn thư thượng tố của quý vị phải nộp trong vòng 10 ngày theo lịch kể từ ngày ghi trên quyết định khước từ việc cho phép hoặc việc thanh toán dịch vụ y tế.
Quý vị có thể đích thân tham dự buổi điều trần đơn thượng tố, hoặc qua điện thoại , hoặc bằng văn thư. Hiệp Hội sẽ thông báo cho quý vị về quyết định chung quyết bằng điện thoại và bằng văn thư trong vòng 48 giờ kể từ khi kết thúc điều trần. Chúng tôi cũng sẽ tiến hành giải quyết than phiền và thượng tố của quý vị trong vòng 30 ngày.
Chọn Lưa Bổ Sung Cho Hội Viên Có Khiếu Nại
Quyền Hạn Của Quý Vị
Quý vị sẽ được đối xử có lễ độ trong tiến trình giải quyết than phiền của Hiệp Hội. Quý vị có quyền trinh bày với Hiệp Hội quan điểm của mình hoặc đề nghị một giải pháp. Quý vị có quyền tự mình nói hoặc nhờ người khác nói thay mình. Quý vị có quyền yêu cầu xem hồ sơ của mình liên quan đến vụ than phiền.
Cơ Quan Quản Lý Chăm Sóc Sức Khoẻ California (California Department of Managed Health Care)
Cơ Quan Quản Lý Chăm Sóc Sức Khoẻ California phụ trách bảo đảm mọi chương trình chăm sóc sức khoẻ được quản lý điều hành đúng luật định. Quý vị có thể gọi DMHC khi có bất cứ khiếu nại gì về Hiệp Hội.
Nếu quý vị có điều gì than phiền Hiệp Hội, trước tiên quý vị phải gọi chúng tôi tại số 510-747-4567 và sử dụng tiến trình than phiền của chúng tôi trước khi liên lạc với DMHC. Sử dụng thủ tục than phiền này không ngăn cản bất cứ quyền hạn hoặc cách giải quyết pháp lý tiềm năng nào có sẵn cho quý vị.
Nếu quý vị cần được giúp đỡ trong một vụ than phiền khẩn cấp, hoặc không được Hiệp Hội giải quyết thỏa đáng, hoặc không được giải quyết quá 30 ngày, quý vị có thể gọi DMHC để được giúp đỡ.
Duyệt Xét Hồ sơ Y tế do Cơ quan Độc lập (Independent Medical Review)
Duyệt Xét Hồ sơ Y tế do Cơ quan Độc lập (IMR) là việc duyệt xét hồ sơ của quý vị do những bác sĩ không thuộc Hiệp Hội. Quý vị có thể yêu cầu Trung Tâm Hỗ Trợ HMO tại Cơ quan Quản Lý Chăm Sóc Sức Khoẻ (HMO Help Center at the Department of Managed Health Care (DMHC)) tiến hành IMR. Nếu IMR quyết định thuận lợi cho quý vị, Hiệp Hội phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc sự điều trị mà quý vị yêu cầu. Tiến trình này được miễn phí.
Quý vị có thể yêu cầu tiến hành IMR nếu Hiệp Hội:
Muốn yêu cầu tiến hành IMR:
Trong phần lớn các trường hợp, quý vị phải hoàn tất tiến trình giải quyết than phiền của Hiệp Hội trước khi nộp đơn cho DMHC để yêu cầu IMR. Hiệp Hội phải gởi cho quý vị một quyết định trong vòng 30 ngày hoặc 3 ngày nếu vấn đề của quý vị là một đe doa gần kề và nghiêm trong cho sức khoẻ của quý vị. Nếu Hiệp Hội khước từ điều trị vì có tính cách thực nghiệm hoặc điều tra, quý vị không cần phải theo tiến trình giải quyết than phiền của Hiệp Hội trước khi yêu cầu IMR. Quý vị phải yêu cầu IMR trong vòng 6 tháng sau khi Hiệp Hội gởi cho quý vị văn thư trả lời vụ than phiền của quý vị.
DMHC cũng có một trang mạng toàn cầu có mẫu đơn và hướng dẫn tại http://www.hmohelp.ca.gov. Nếu quý vị có đủ điều kiện được IMR, Trung Tâm Hỗ Trơ, HMO sẽ duyệt xét đơn xin và gởi đến quý vị một văn thư trong vòng 7 ngày, cho quý vị biết có đủ điều kiện được IMR. Khi nhận được mọi thông tin của quý vị kể cả hồ sơ y tế liên quan, IMR sẽ quyết định trong vòng 30 ngày hoặc từ 3 đến 7 ngày nếu là trường hợp khẩn. Quý vị sẽ nhận được thông báo về quyết định của các bác sĩ đã duyệt xét hồ sơ của quý vị. Nếu IMR quyết định thuận lợi cho quý vị, AAH phải cung cấp cho quý vị dịch vụ hoặc sự điều trị quý vị yêu cầu.
Nếu quý vị không có đủ điều kiện được IMR, vấn đề của quý vị sẽ được duyệt xét theo các tiêu chuẩn của tiến trình khiếu nại. Quý vị sẽ nhận được văn thư thông báo quyết định trong vòng 30 ngày. Nên biết rằng nếu quý vị quyết định không tham gia tiến trình IMR, có thể quý vị đang từ bỏ quyền hạn luật định của quý vị khởi tố Hiệp Hội về dịch vụ hoặc sự điều trị mà quý vị đang yêu cầu.
Những Chọn Lựa Bổ Sung Cho Hội Viên có Medi-cal
Ngoài việc sử dụng tiến trình của Hiệp Hội hoặc một trong những lựa chọn DMHC nói trên, hội viên có Medi-Cal còn có nhiều cách khác để giải quyết các khiếu nại.
Trọng Tài Quản Lý Chăm Sóc Medi-cal
Nếu quý vị thấy Hiệp Hội không giải quyết vấn đề của mình, quý vị có thể gọi văn phòng Tiểu bang này tại số 1-888-452-8609. Văn phòng mở cửa từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Văn phòng giúp các hội viên có Medi-Cal trong các chương trình quản lý chăm sóc.
Điều Trần Tiểu Bang
Nếu quý vị là hội viên Medi-Cal, quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần tiểu bang bằng cách điền Mẫu đơn Yêu Cầu Một Buổi Điều trần Tiểu Bang (Form to File A State Hearing) hoặc viết thư đến Cơ quan Xã Hội California, Sở Điều trần Tiểu bang (California Department of Social Services, State Hearing Division, P.O. Box 944243, MS 19-37, Sacramento, CA 94244-2430. Hoặc quý vị có thể gọi số 1-800-952-5253 và yêu cầu một Mẫu đơn yêu cầu điều trần tiểu bang gởi đến cho quý vị. Số điện thoại này có thể rất bận, quý vị có thể được yêu cầu gọi lại sau. Nếu quý vị có khiếm khuyết khả năng nghe hoặc nói, hãy gọi 1-800-952-8349 (TDD).
Nếu quý vị muốn một buổi điều trần tiểu bang, quý vị phải yêu cầu trong vòng 90 ngày kể từ ngày xảy ra sự việc muốn khiếu nại, ngoại trừ quý vị và bác sĩ điều trị muốn tiếp tục trị liệu sau khi bị ngưng hoặc giảm. Sau đó, quý vị phải yêu cầu một buổi điều trần tiểu bang trong vòng 10 ngày kể từ ngày quý vị nhận được văn thư của Hiệp Hội trả lời quý vị về vụ than phiền. Xin xác định rằng quý vị muốn tiếp tục được điều trị trong khi tiến hành điều trần.
Nếu quý vị viết thư yêu cầu điều trần tiểu bang, nhớ ghi tên, địa chỉ, số điện thoại, số An Sinh Xã hội và lý do muốn yêu cầu điều trần tiểu bang. Nếu có nhờ ai giúp quý vị yêu cầu điều trần tiểu bang, hãy ghi thêm tên, địa chỉ, và số điện thoại người đó vào văn thư. Nếu quý vị muốn có thông dịch viên miễn phí, hãy ghi ngôn ngữ của quý vị.
Sau khi đã yêu cầu điều trần tiểu bang, có thể phải mất đến 90 ngày để hồ sơ của quý vị được quyết định và thông báo cho quý vị. Nếu quý vị tin rằng đợi chờ lâu như vậy quý vị sẽ gặp nguy cơ đe dọa tánh mạng hoặc sức khoẻ hoặc khả năng đạt được, duy trì hoặc trở lại chức năng tối đa, hãy yêu cầu bác sĩ của quý vị viết cho quý vị một văn thư trong đó phải giải thích nếu phải chờ đợi đến 90 ngày hồ sơ của quý vị mới được quyết định sẽ phương hại nghiêm trọng như thế nào đến tánh mạng hoặc sức khoẻ hoặc khả năng đạt được, duy trì hoặc trở lại chức năng tối đa. Sau đó hãy xuất trình văn thư này để yêu cầu một buổi điều trần khẩn cấp.
Trợ giúp Pháp lý: Trong buổi điều trần tiểu bang, quý vị có thể tự mình nói hoặc nhờ người khác nói thay mình, kể cả thân nhân, bạn bè hoặc luật sư. Quý vị phải tự mình tìm kiếm người này. Quý vị có thể nhờ sự giúp đỡ pháp lý qua Quận hạt Alameda hoặc các tổ chức dịch vụ pháp lý. Hãy tìm trong Niên Giám Điện Thoại nơi mục "Dịch Vụ Pháp Lý" (“Legal Services”)
Bộ Quản Trị Chăm Sóc Sức Khỏe California
Bộ Quản Trị Chăm Sóc Sức Khỏe California (California Department of Managed Health Care) chịu trách nhiệm đặt quy chế cho những chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có điều gì khiếu nại về chương trình sức khỏe của mình, trước hết quý vị nên gọi cho chương trình sức khỏe của mình tại số: 510-747-4567 hoặc điện thoại miễn phí: 1-877-932-2738 và sử dụng quy trình khiếu nại của chương trình sức khỏe của quý vị trước khi liên lạc với bộ quản trị. Sử dụng thủ tục khiếu nại này không ngăn cấm bất kỳ quyền lợi hợp pháp hoặc giải pháp tiềm tàng nào mà quý vị có thể có. Nếu quý vị cần hỗ trợ về một vụ khiếu nại liên quan đến cấp cứu, khiếu nại chưa được chương trình sức khỏe của quý vị giải quyết thỏa đáng, hoặc khiếu nại chưa giải quyết được trong hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi bộ quản trị để được trợ giúp. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện để được Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (Independent Medical Review - IMR). Nếu quý vị hội đủ điều kiện IMR, thì quy trình IMR sẽ thực hiện cuộc xét duyệt công bằng về những quyết định y khoa mà một chương trình sức khỏe đã đưa ra liên quan đến tính cần thiết về mặt y khoa của một dịch vụ hoặc trị liệu được đề nghị, những quyết định đài thọ cho các trị liệu mang tính chất thử nghiệm hoặc nghiên cứu và những tranh cãi về việc thanh toán cho những dịch vụ cấp cứu hoặc khẩn cấp. Bộ quản trị cũng có số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người bị khiếm khuyết về nghe và nói. Trang mạng của Bộ http://www.hmohelp.ca.gov trên Internet có các mẫu đơn khiếu nại, đơn xin IMR và các hướng dẫn trực tuyến.
