¿Tiene un reclamo o una queja?
Una queja es un reclamo que usted hace sobre cualquier servicio que recibe, por ejemplo, cuando no obtuvo lo que deseaba. También puede presentar un reclamo si obtuvo lo que deseaba, pero no quedó conforme.
Cuéntenos sobre esto.
- Llame al departamento de Servicios al Miembro de 8 a.m. a 5 p.m. al (510) 747-4567.
- CRS for hearing impaired: 711 or
1-800-735-2929 . - Fuera del código de área 510, llámenos al (877) 932-2738.
- Escríbanos a Alameda Alliance for Health, 1240 South Loop Road, Alameda CA 94502.
- Envíenos un fax al (877) 748-4522.
Su satisfacción es importante para nosotros. Coméntenos su queja. El departamento de Servicios al Miembro le preguntará sobre el problema y comenzará a resolverlo. En algunos casos, podremos resolverlo de inmediato. En otros casos, es posible que necesitemos más información antes de encontrar una solución. Tiene 180 días desde el momento del incidente que causó su insatisfacción para presentar un reclamo, a excepción de una apelación (ver a continuación).
Cuando lo haga, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días calendario de haber recibido su queja. La carta le comunicará el estado de su queja y el nombre de una persona con la que puede ponerse en contacto si tiene alguna pregunta. Un Coordinador de Quejas y Apelaciones se pondrá en contacto con usted por carta en 30 días calendario o antes para darle una solución a su problema. Si cree que esperar 30 días perjudicará su salud, asegúrese de comunicar el motivo cuando presente su queja.
¿Tiene un reclamo o una queja urgente?
En ese caso, es posible que tenga una respuesta en 3 días calendario. Alliance se encargará de toda queja que represente un peligro grave e inminente para la salud de un miembro en un plazo de 3 días calendario de haber recibido la queja. Estos casos incluyen, entre otros: dolor agudo y/o posible fallecimiento, o pérdida de extremidades o de funciones corporales importantes. También puede comunicarse de inmediato con el Departamento de Atención Administrada de la Salud e informarles este tipo de queja.
Proceso de apelación para miembros de Medi-Cal
Es posible que haya recibido un "aviso de acción" de Alameda Alliance. Los miembros de Medi-Cal tienen 90 días a partir de la fecha del "aviso de acción" para presentar una apelación ante Alameda Alliance.
Proceso de apelación para miembros de IHSS solamente
Se le llama apelación al reclamo que realizan los miembros de IHSS cuando no obtuvieron lo que deseaban. El reclamo debe presentarse por escrito a través de una carta que explique por qué no está de acuerdo con la decisión que tomó Alliance. Además, asegúrese de proporcionar información que apoye su motivo para apelar. Su carta de apelación debe enviarse en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de la carta que establece la decisión de negar la autorización o el pago de servicios médicos.
Puede participar de una audiencia para su apelación ya sea en persona, por teléfono o por escrito. Alliance le informará la decisión final por teléfono y por escrito en un plazo de 48 horas de la conclusión de la audiencia. Nuevamente, trabajaremos para resolver su queja y su apelación en 30 días.
Opciones adicionales para miembros que tengan reclamos
- Comuníquese con el Departamento de Atención Administrada de la Salud (Department of Managed Health Care, DMHC) de California (ver a continuación).
- Solicite una Evaluación Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR) (ver a continuación).
- Los miembros de Medi-Cal pueden comunicarse con el mediador de atención médica administrada (Managed Care Ombudsman) o solicitar una audiencia estatal (ver a continuación).
- Si sospecha de fraude, es posible que desee presentar un reclamo en la Línea Directa por Fraude del estado ante el Departamento de Servicios de Atención Médica (Department of Health Care Services, DHCS) al 1-800-822-6222. Esta línea directa tiene un mensaje grabado que se puede escuchar en inglés y en otros cuatro idiomas: español, vietnamita, camboyano y ruso. La llamada es gratuita y la persona que llama puede permanecer anónima.
- Si sospecha de fraude o maltrato de ancianos, comuníquese con la Oficina contra el Fraude y Maltrato de Ancianos de Medi-Cal de California (Bureau of Medi-Cal Fraud and Elder Abuse) al 1-800-722-0432 o visite http://ag.ca.gov/bmfea/reporting.php
- Llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro en cualquier momento si necesita que se le explique alguna parte del proceso de queja o reclamo. Llame al (510) 747-4567, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
Durante el proceso de queja de Alliance, se lo tratará con respeto. Tiene el derecho de dar su opinión a Alliance o proponer una solución. Puede hablar por usted mismo o hacer que otra persona hable por usted. Puede pedir ver nuestros registros en relación con su queja.
Departamento de Atención Administrada de la Salud de California
El Departamento de Atención Administrada de la Salud se encarga de asegurarse de que todos los planes de salud de atención administrada obedezcan a las leyes. Puede llamar al DMHC para tratar cualquier reclamo que tenga sobre Alliance.
Si tiene una queja contra Alliance, primero debe comunicarse con nosotros al (510) 747-4567 y usar nuestro proceso de queja antes de ponerse en contacto con el DMHC. El uso de este procedimiento de queja no anula ningún posible derecho o recurso legal que esté a su disposición.
Puede llamar al DMHC si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por Alliance o una queja que haya quedado sin resolver durante más de 30 días.
- Línea gratuita del DMHC: 1-888-HMO-2219.
- Línea TDD: 1-877-688-9891, para personas con problemas auditivos o del habla.
- Sitio web del DMHC: http://www.hmohelp.ca.gov (tiene instrucciones y formularios de reclamo y de solicitud de una Evaluación Médica Independiente).
Una Evaluación Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR) es un análisis de su caso realizado por médicos que no forman parte de Alliance. Puede pedir una IMR al Centro de Ayuda de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) en el Departamento de Atención Administrada de la Salud (DMHC). Si la IMR se decide a su favor, Alliance debe proporcionarle el servicio o tratamiento que solicitó. Este proceso es gratuito.
Usted puede solicitar una IMR si Alliance:
- niega, modifica o demora un servicio o tratamiento debido a que considera que no es necesario desde el punto de vista médico;
- no cubrirá un tratamiento experimental o en investigación para un problema médico grave; o
- no pagará por servicios médicos de urgencia o emergencia que usted ya haya recibido.
- Comuníquese con el Centro de Ayuda de HMO al 1-888-466-2219
- Llame a la línea TDD 1-877-688-9891 o al Servicio de Transmisión de Mensajes de California (California Relay Service) al 1-800-735-2929 (TDD) y visite www.IP-relay.com.
El DMHC también tiene el siguiente sitio web que incluye formularios e instrucciones: http://www.hmohelp.ca.gov. Si reúne los requisitos para una IMR, el Centro de Ayuda de HMO analizará su solicitud y le enviará una carta en la que le confirmará la evaluación en un plazo de 7 días. Cuando se reciba toda su información, incluidos los registros médicos relevantes, se tomará la decisión sobre la IMR en 30 días, o en un plazo de 3 a 7 días si su caso es urgente. Se le notificará sobre la decisión que hayan tomado los médicos que analizaron su caso. Si la IMR se decide a su favor, Alameda Alliance for Health (AAH) debe proporcionarle el servicio o tratamiento que solicitó.
Si no reúne los requisitos para la IMR, su problema se analizará a través del proceso estándar de queja del departamento. En un plazo de 30 días recibirá una notificación por escrito de la decisión. Tenga en cuenta que si usted decide no participar en el proceso de IMR, podría estar renunciando a sus derechos de tomar acciones legales contra Alliance en relación con el servicio o tratamiento que está solicitando.
Opciones adicionales para miembros de Medi-Cal
Además de utilizar el proceso de Alliance o una de las opciones del DMHC que se mencionan anteriormente, los miembros de Medi-Cal cuentan con otros métodos para que sus reclamos se resuelvan.
Mediador de atención médica administrada de Medi-Cal
Si considera que Alliance no ha resuelto su problema, puede llamar a esta oficina del estado al 1-888-452-8609. Su horario de atención es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Esta oficina ofrece ayuda a los miembros de Medi-Cal que poseen planes de atención médica administrada.
Audiencias estatales
Si es miembro de Medi-Cal, puede solicitar una audiencia estatal llenando el formulario correspondiente o enviando una carta a: California Department of Social Services, State Hearing Division, P.O. Box 944243, MS 19-37, Sacramento, CA 94244-2430. O bien, puede llamar al 1-800-952-5253 y pedir que se le envíe un formulario para una audiencia estatal. Esta línea puede estar muy ocupada, por lo que puede recibir un mensaje en el que se le indique que llame más tarde. Si tiene algún problema de audición o del habla, llame a la línea TDD 1-800-952-8349.
Si desea una audiencia estatal, debe solicitarla en un plazo de 90 días a partir de la acción sobre la cual está reclamando, a menos que usted y su proveedor de tratamiento deseen continuar el tratamiento que se ha suspendido o reducido. En ese caso, debe solicitar una audiencia estatal en un lapso de 10 días a partir de la fecha de la carta de respuesta a su queja enviada por Alliance. Indique que usted desea seguir recibiendo su tratamiento durante el proceso de la audiencia.
Si escribe una carta para solicitar la audiencia estatal, asegúrese de incluir su nombre, dirección, número de teléfono, número del Seguro Social y el motivo por el cual desea la audiencia estatal. Si alguna persona lo está ayudando a solicitar la audiencia estatal, agregue el nombre, la dirección y el número de teléfono de dicha persona a la carta. Si necesita un intérprete gratuito, indique qué idioma habla.
Después de solicitar la audiencia, puede tomar hasta 90 días para que se decida su caso y se le envíe una respuesta. Si cree que esperar tanto tiempo pondrá en riesgo grave su vida, salud o capacidad para lograr, mantener o recuperar al máximo una función, pídale una carta a su médico. Ésta debe explicar de qué modo el tener que esperar hasta 90 días para que se decida su caso pondrá en grave peligro su vida, salud o capacidad para lograr, mantener o recuperar al máximo una función. Después solicite una audiencia expeditiva y envíe la carta con su solicitud para la audiencia.
Ayuda legal: En la audiencia estatal, usted puede hablar por usted mismo o hacer que otra persona hable por usted, incluido un familiar, un amigo o un abogado. Usted mismo debe conseguir a dicha persona. Puede obtener ayuda legal gratuita a través del Condado de Alameda o de organizaciones de servicios legales. Busque en "Servicios legales" en las páginas amarillas.
Departamento de Atención Administrada de la Salud de California
El Departamento de Atención Administrada de la Salud de California tiene la responsabilidad de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja formal contra su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud, al 510-747-4567 o llamar sin costo al 1-877-932-2738 y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de contactar al departamento. El uso de este procedimiento de queja no anula ningún posible derecho o recurso legal que esté a su disposición. Puede llamar al departamento si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por su plan de salud o una queja que haya quedado sin resolver durante más de 30 días. Es posible que también reúna los requisitos para una evaluación médica independiente (Independent Medical Review, IMR). Si resulta elegible para una IMR, el procedimiento de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas que el plan de salud tomó relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos con fines experimentales o de investigación y disputas por servicios de emergencia o urgencia. El departamento también cuenta con un número telefónico sin costo (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con discapacidades auditivas o del habla. El sitio web del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, tiene formularios de queja, solicitudes para IMR e instrucciones en línea.
